主动脉是人体动脉的主干道，所有重要的大分支动脉都是由主动脉发出的[1]。动脉有3层结构，由内至外依次是动脉内膜、中膜和外膜。主动脉直接受到心脏泵出的血流冲击，使其内膜承受巨大的血流压力[2]；主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态，即主动脉夹层[3]。该病严重威胁病人的生命健康，降低病人生存质量[4]。其中，Stanford A型主动脉夹层即指内膜撕裂处位于升主动脉，是最危险的一种主动脉夹层[5]。临床上主要采取外科手术治疗Stanford A型主动脉夹层[6]。由于疾病的严重性及疾病要求病人绝对卧床休息，病人需要在照顾、经济等方面依赖家属，故大部分病人术后普遍存在给家人增加负担，拖累家属的负性心理情绪，即自我感受负担(self perceived burden,SPB)[7]。有研究表明，有SPB的病人存在严重的负性情绪，严重影响病人的治疗效果和生活质量[8]。但目前国内很少学者关注病人的SPB，尤其是Stanford A型主动脉夹层病人。Stanford A型主动脉夹层病人术后的SPB水平仍缺乏实证研究。因此，本研究主要目的是探讨Stanford A型主动脉夹层术后病人SPB的现状及其影响因素，为病人的心理护理提供科学的理论基础，提高病人的生活质量，体现人文关怀护理理念。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选取2017年1月—2018年4月我院收治的Stanford A型主动脉夹层术后病人。根据多因素分析和可能的无效问卷的要求，样本量是影响因素的5倍以上，自我感受负担共12个研究因素，增加20%可能出现的无效问卷，所以样本量最少为72例，本研究共纳入120例研究对象，排除5例无效问卷，最终共纳入115例研究对象。纳入标准：①符合Stanford A型主动脉夹层诊断标准[9];②病人及家属签署相关知情同意书且自愿参与本次研究；③年龄≥18岁，能正常交流，具有一定读写能力。排除标准:①患有精神类疾病或意识不清无法正常沟通交流;②不愿配合本研究；③合并脑、肾等其他系统严重疾病病人；④文盲。
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具
1.2.1.1 病人一般资料问卷 该问卷由研究者自制、专家修改而成。主要包括年龄、性别、居住地、主要照顾者、家庭人均月收入、医疗保险等。
1.2.1.2 自我感受负担量表(Self-Perceived Burden Scale,SPBS) 该量表由Cousineau等[10]研制而成，共10个条目，采用Likert 5级评分，总分10～50分。许少英等[11]中文版的SPBS量表Cronbach′s α系数为0.89，内容效度为1。本量表实际总得分越高说明病人感受负担越重，总得分20分为临界点。得分≤20分为病人无明显感受负担，21～30分为病人感受轻度负担，31～40分为病人感受中度负担，>40分为病人感受重度负担。
1.2.1.3 医学应对问卷(Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ) 该问卷由沈晓红等[12]研制而成，共20个条目，采用Likert 4级评分，包括面对、回避和屈服3种应对方式。该问卷3种应对方式的 Cronbach′s α系数分别为0.69、0.60和0.76。某应对方式的实际总得分越高说明该应对方式越普遍。
1.2.1.4 社会支持评定量表(Social Supporting Rating Scale,SSRS) 该量表由肖水源[13]研制而成，共10个条目，包括客观支持、主观支持和对社会支持的利用度3个维度。该量表的重测信度为0.92，各条目一致性为0.89～0.94。实际总得分越高说明社会支持状况越好。
1.2.2 资料收集 本研究第一作者培训2名调查员，两名调查员采用统一口径调查，不使用诱导性和暗示性的词语，当场收回问卷，检查数据的完整性。于出院当天上午收集问卷。本研究共发放120份问卷，收回115例有效问卷，有效回收率为95.8%。
1.2.3 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差
表示，计数资料用构成比(%)表示；社会支持和应对方式与SPB采用Pearson相关性分析；二分类变量采用t检验进行单因素分析，满足方差齐性的多分类变量采用单因素方差分析；采用多元线性回归进行多因素分析；以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病人SPB现状 病人SPB得分为(37.25±6.31)分，见表1。
表1 病人SPB现状(n=115)
SPB现状例数构成比(%)≤20分1311.3021～30分2622.6131～40分7363.48>40分32.61
2.2 病人术后社会支持和应对方式与SPB的相关性分析 病人术后社会支持总分高于国内常模[(34.56±3.73)分]，差异有统计学意义(t=21.63,P<0.001)。病人SPB与面对应对方式、社会支持各维度及总分呈负相关(P<0.01)；与屈服应对方式呈正相关(P<0.01)；与回避应对方式无相关性(P>0.05)。见表2。
2.3 病人自我感受负担影响因素的单因素分析 单因素分析结果显示影响病人自我感受负担的因素有居住地、主要照顾者、家庭人均月收入和医疗保险，见表3。
表2 病人术后社会支持和应对方式与SPB的相关性分析(n=115)
项目得分(x±s)r值P客观支持10.66±2.46-0.362<0.001主观支持22.90±3.53-0.486<0.001对社会支持的利用度7.39±1.78-0.308<0.001社会支持总分41.08±5.78-0.554<0.001面对16.26±5.64-0.305<0.001回避15.69±3.52 1.041 0.432屈服10.22±3.37 0.673<0.001
表3 不同类型病人自我感受负担影响因素的单因素分析(n=115)
项目例数构成比(%)自我感受负担(分)统计值P年龄 <45岁1513.036.18±5.18 45～60岁6052.237.43±5.45F=0.8190.442 >60岁4034.837.39±6.34性别 男7968.737.11±6.24t=-0.5630.574 女3631.337.48±6.46居住地 农村6153.038.17±6.24t=3.0810.004 城镇5447.036.24±5.06主要照顾者 配偶7766.936.95±4.36 子女2420.937.23±9.29F=3.2570.042 独居1412.239.60±7.09家庭人均月收入 <3 500元4337.438.30±6.46 3 500～8 000元5951.336.47±6.35F=3.6950.027 >8 000元1311.338.06±5.17医疗保险 医疗保险105 91.337.38±5.32t=3.5710.028 自费108.736.25±5.28
2.4 病人SPB影响因素的多元线性回归分析 以病人SPB得分为应变量，居住地、主要照顾者、家庭人均月收入、社会支持各维度及总分、面对和屈服应对方式为自变量，进行多元线性回归分析。结果显示，社会支持总分及屈服应对方式均为病人SPB的影响因素，见表4。
表4 病人SPB影响因素的多元线性回归分析
变量回归系数标准化回归系数t值P95%CI常数项8.489-14.1270.0006.457～9.080社会支持总分-0.263 -0.252 -5.106 0.000-6.249～-1.538屈服应对方式1.0070.57411.4280.0007.584～13.129
3 讨论
3.1 Stanford A型主动脉夹层术后病人有中度SPB SPB是指由于疾病及照顾需求对他人造成困扰而产生的一种负面情绪，包括自卑、抑郁、内疚、痛苦等情绪，严重影响病人的生活质量及术后的康复，甚至会引起病人自杀[14-15]。本研究结果显示，Stanford A型主动脉夹层术后病人SPB位于中度水平，高于老年冠心病病人[16]等。这可能是由于疾病类型和生活自理能力差异导致的，Stanford A型主动脉夹层手术费用过高，术后并发症的发生率较高；且其属于急性疾病，疾病早期，病情不稳定，病人处于较强的应激状态，对疾病的了解程度和自我护理能力掌握程度较低；同时病人术后生活自理能力较差，故自我感受负担较重。本研究中89.70%的病人感受到不同程度的负担，故医护人员应重视Stanford A型主动脉夹层术后病人的自我感受负担状况，提高病人的生活质量。
3.2 病人SPB影响因素 本研究显示，社会支持总分及屈服应对方式均影响病人SPB。傅月美[17]研究也发现，良好的社会支持是慢性肺疾病病人SPB的影响因素。由于主动脉夹层疾病的危险性和医院及社会的重视度较高，病人可以从家人、朋友、医务人员处获得较多的关心和照顾，从而降低病人的心理压力，增强其战胜疾病的自信心。因此，医护人员应与家属及其相关的社会人员共同参与到Stanford A型主动脉夹层病人术后的康复过程中，帮助病人构建良好的家庭及社会关系网络，鼓励家属及其相关的社会人员注重病人的心理支持，倾听病人的内心需求和担忧，及时疏导病人，降低病人的内心负担，并鼓励病人主动参加自身能承受的社会活动，从而维持并提高病人的社会功能，增强社会支持，降低病人的SPB水平。屈服应对方式会增加病人的SPB，这与脑卒中[18]、结肠造口[19]病人的研究结果一致。本研究结果显示，病人越采取屈服的应对方式，其SPB越严重。作为一种消极的应对方式，屈服是病人一种不自信的表现，会增加病人的心理压力和负担，不利于术后的康复，严重影响病人的生活质量。因此，医务人员应重视病人对疾病的应对方式，加强疾病相关知识和应对方式的健康教育，使病人意识到屈服应对方式的危害；并及时给予病人心理支持，帮助其树立战胜疾病的信心；采用多种形式对病人进行术后康复的相关知识健康教育，语言应通俗易懂，多次宣教，且必要时需要应用一些道具、视频等简单的工具来加强病人理解疾病，掌握自我护理的相关知识，并做好后期的延续性护理，引导病人采取面对面的应对方式，从而降低病人的SPB水平。
综上所述，Stanford A型主动脉夹层术后病人的SPB为中度水平，有89.70%的病人感受到不同程度的负担；社会支持总分及屈服应对方式均影响病人SPB。医护人员可以根据病人SPB的影响因素，住院期间对病人加强疾病相关知识的宣教，为病人提供个体化的护理，并帮助病人建立良好的社会支持网络，从而降低病人的SPB水平。本研究纳入对象范围较小，后期研究可以扩大研究范围及增大样本量，探讨Stanford A型主动脉夹层术后病人SPB的更多影响因素，制定系统的降低病人SPB体系。
[1] 朱洁婷,刘雪梅,谢仪佳,等.主动脉夹层患病早期真实体验的质性研究[J].当代护士,2017(9):6-8.
[2] 陈昭然,黄毕,樊晓寒,等.合并高血压的急性主动脉夹层病人的临床特征及预后[J].中华高血压杂志,2017,44(1):100.
[3] 谷涌泉,齐立行,郭连瑞,等.腔内修复治疗累及左锁骨下动脉的主动脉夹层动脉瘤[J].介入放射学杂志,2016,25(3):202-205.
[4] 张芳,刘小名,徐宁.综合护理干预对主动脉夹层患者生活质量的影响[J].临床合理用药杂志,2017,10(28):28-29.
[5] 刘雁翔,孙晓刚.急性Stanford A型主动脉夹层累及冠状动脉的研究进展[J].中华胸心血管外科杂志,2017,33(10)：42.
[6] 赵金龙,付亮,倪寅凯,等.急性Stanford A型主动脉夹层的外科治疗现状及研究进展[J].临床外科杂志,2017,25(5):340-342.
[7] 熊丽.主动脉夹层患者术前的心理护理[J].当代护士,2017(7):69-70.
[8] 李雪,孙晓晶.自我管理行为对维持性血液透析患者自我感受负担的影响研究[J].中华护理杂志,2016,51(5):562-566.
[9] 刘宏宇,孟维鑫,孙博,等.急性Stanford A型主动脉夹层的治疗策略—2014年欧洲心脏病学会《主动脉疾病诊断和治疗指南》详细解读[J].中华胸心血管外科杂志,2015,31(6):321-324.
[10] COUSINEAU N,MCDOWELL I,HOTZ S,et al.Measuring chronic patients' feelings of being a burden to their Caregivers:development and preliminary validation of a scale[J].Medical Care,2003,41(1):110-118.
[11] 许少英,刘婧,冼志莲,等.老年慢性阻塞性肺疾病患者自我感受负担的调查分析[J].中华护理杂志,2011,46(9):914-916.
[12] 沈晓红,姜乾金.医学应对方式问卷中文版701例测试报告[J].中华行为医学与脑科学杂志,2000,9(1):18-20.
[13] 肖水源.《社会支持评定量表》的理论基础与研究应用[J].临床精神医学杂志,1994(2):98-100.
[14] 殷利,梁海鑫,陈世梅,等.鼻咽癌放疗患者自我感受负担及其影响因素的研究[J].中华护理杂志,2016,51(7):792-797.
[15] 李雪,孙晓晶.维持性血液透析患者自我感受负担及相关因素[J].中国心理卫生杂志,2016,30(4):258-263.
[16] 胡燕利,燕美琴.老年冠心病患者自我感受负担的调查分析[J].护理管理杂志,2013,13(12):862-864.
[17] 傅月美.老年慢性阻塞性肺疾病患者自我感受负担和社会支持的相关性研究[J].中国实用护理杂志,2016,32(16):1220-1223.
[18] 胡美玲,王曙红.脑卒中病人自我感受负担的研究进展[J].护理研究,2015,29(14):1673-1675.
[19] 尤朝霞,安如林.肠造口患者术后自我感受负担水平调查及其影响因素分析[J].中国护理管理,2017,17(11):1486-1490.
